Enalapril

O enalapril é um pró-fármaco que, após absorção, é convertido no fígado em enalaprilato, sua forma ativa. O enalaprilato inibe a enzima conversora de angiotensina (ECA), responsável por transformar a angiotensina I em angiotensina II, um potente vasoconstritor que também estimula a liberação de aldosterona. Ao bloquear essa conversão, o enalapril reduz a vasoconstrição e a retenção de sódio e água mediada pela aldosterona, resultando em queda da pressão arterial e redução da sobrecarga sobre o coração.

Além do efeito hemodinâmico, os inibidores da ECA têm um papel protetor comprovado nos rins de pessoas com diabetes e hipertensão, reduzindo a pressão dentro dos glomérulos renais e retardando a progressão da doença renal crônica e da proteinúria. Esse é um dos motivos pelos quais o enalapril costuma ser a primeira escolha em hipertensos diabéticos.

A enzima ECA também participa da degradação da bradicinina, um peptídeo que causa vasodilatação e é o responsável pelo efeito colateral mais característico dessa classe de medicamentos: a tosse seca.

O enalapril está disponível no Brasil em comprimidos de 5 mg, 10 mg e 20 mg. A dose inicial habitual para hipertensão em adultos é de 5 a 10 mg uma vez ao dia, podendo ser dividida em duas tomadas diárias e ajustada pelo médico conforme a resposta pressórica, respeitando os limites da bula.

É recomendável tomar sempre no mesmo horário para manter o controle contínuo da pressão. A primeira dose, principalmente em pessoas que já usam diurético, pode causar uma queda de pressão mais acentuada — por isso alguns médicos orientam iniciar o tratamento à noite ou com o paciente em repouso, e monitorar sintomas de hipotensão nas primeiras horas.

Antes de exames com contraste iodado ou procedimentos cirúrgicos, é importante informar o uso de enalapril, pois inibidores da ECA podem intensificar quedas de pressão durante esses procedimentos.

A tosse seca, persistente e sem relação com gripe ou alergia, afeta uma parcela relevante dos usuários de enalapril e outros inibidores da ECA, geralmente surgindo semanas a meses após o início do tratamento. Ela decorre do acúmulo de bradicinina nas vias aéreas e costuma desaparecer em poucos dias após a suspensão do medicamento — quando incômoda, deve ser relatada ao médico, que pode trocar a classe do anti-hipertensivo.

O angioedema é uma reação rara, porém grave, caracterizada por inchaço súbito de lábios, língua, face ou garganta, podendo comprometer a respiração. É uma emergência médica que exige suspensão imediata do medicamento e atendimento urgente; pessoas negras têm risco relativamente maior desse efeito, segundo dados epidemiológicos.

Tontura, especialmente ao levantar rapidamente, hipercalemia (aumento do potássio no sangue, que pode causar fraqueza muscular e alterações do ritmo cardíaco) e elevação transitória da creatinina são outros efeitos que exigem monitorização, principalmente no início do tratamento e após ajustes de dose.

O enalapril é contraindicado na gravidez, sobretudo no segundo e terceiro trimestres, por risco de malformações renais e outras complicações fetais graves; mulheres em idade fértil que iniciam o medicamento devem ser orientadas sobre contracepção e a necessidade de suspendê-lo caso engravidem, sob orientação médica imediata. Na amamentação, o uso deve ser avaliado individualmente.

Em pessoas com insuficiência renal, a dose inicial costuma ser menor e o potássio e a função renal precisam ser monitorados de perto, já que o enalapril pode tanto proteger quanto, em casos de estenose bilateral da artéria renal, piorar agudamente a função dos rins. Idosos e pessoas desidratadas ou em uso de diuréticos têm maior risco de hipotensão sintomática nas primeiras doses.

Diabéticos que usam suplementos de potássio ou diuréticos poupadores de potássio devem ter atenção redobrada ao risco de hipercalemia quando associados ao enalapril.

Anti-inflamatórios não esteroidais de uso frequente, como ibuprofeno e diclofenaco, reduzem o efeito anti-hipertensivo do enalapril e aumentam o risco de lesão renal quando combinados, especialmente em pessoas desidratadas ou idosas. Suplementos de potássio, substitutos de sal (que contêm cloreto de potássio) e diuréticos poupadores de potássio, como a espironolactona, podem somar-se ao efeito do enalapril e levar à hipercalemia.

O lítio tem sua eliminação reduzida quando associado a inibidores da ECA, podendo atingir níveis tóxicos, e a associação com outros anti-hipertensivos ou com álcool intensifica o risco de hipotensão. A combinação com inibidores diretos da renina ou com bloqueadores dos receptores de angiotensina II não é recomendada pelo risco somado de hipercalemia e disfunção renal, sem ganho adicional de eficácia.

Suspender o enalapril por conta própria, geralmente motivado pela tosse ou por sentir-se bem, retira a proteção cardiovascular e renal proporcionada pelo medicamento, e a pressão arterial tende a subir de forma silenciosa, sem sintomas de alerta imediatos. Em pessoas com insuficiência cardíaca ou doença renal associada, a suspensão abrupta pode acelerar a progressão dessas condições.

Qualquer efeito colateral incômodo, como a tosse persistente, deve ser conversado com o médico, que pode optar por trocar a classe do medicamento em vez de simplesmente suspendê-lo sem substituição. Procurar atendimento imediato é indicado diante de inchaço de face, lábios ou garganta, dificuldade para respirar, fraqueza muscular importante (possível sinal de hipercalemia) ou desmaio.